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糖尿病视网膜病变防治专家共识.docx 12页

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  • 发布时间:2018-06-08
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糖尿病视网膜病变防治专家共识糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是常见的糖尿病慢性并发症之一,也是导致成人失明的主要原因之一[1,2,3]。DR严重威胁着糖尿病患者的生存质量,同时给社会带来严重经济负担。2014年中华医学会眼科学分会眼底病学组发布了《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》[4],主要用以指导全科医师、眼科专科医师和眼底病专业医师,而DR的筛查、适时转诊和防治离不开内分泌科医师的处理,因此也亟需一份相应的专家共识来规范临床诊治。为此,中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组、中国医师协会整合医学分会整合内分泌糖尿病学专业委员会邀请内分泌、眼科及相关专家,参考中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[2]、中国1型糖尿病诊治指南(2011年版)[3]以及我国和欧美等国DR相关临床诊疗指南及主要的循证医学证据,以制定适合我国内分泌医师参考的DR防治专家共识。一、DR的流行情况DR因国家、地区、种族而异,发展中国家较发达国家患病率低[5]。一项Meta分析纳入全球35项研究的22 896例糖尿病患者[6],结果显示DR患病率为34.6%,其中增生型DR(proliferative diabetic retinopathy,PDR)为6.96%,糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)为6.81%,威胁视力的DR为10.2%。来自我国的研究显示,中国大陆糖尿病人群DR患病率为23%(95%CI:?17.8%~29.2%),其中非PDR(nonproliferative diabetic retinopathy,NPDR)为19.1%(13.6%~26.3%),PDR为2.8%(1.9%~4.2%),农村高于城市,北方高于南方和东部[7,8]。新加坡华人中糖尿病人群DR患病率为20.1%[9],美国华人中糖尿病人群DR患病率为25.7%[10]。而我国台湾地区DR患病率为35%[11],香港地区的患病率为18.2%[12]。二、DR的危险因素DR的主要危险因素包括高血糖或明显血糖波动、高血压、高血脂、糖尿病病程长、糖尿病肾病(DKD)、妊娠、肥胖、易感基因等(表1)[13,14]。中国人群中,已证实的DR易感基因包括CPVL/CHN2、SCAF8KSR3、SCYL1BP1、API5、CRP和FNDC5等[15,16,17,18,19]。我国台湾人群的DR全基因组关联分析提示5个染色体易感区域和含PLXDC2、RhoARHGAP22的基因与DR相关,后两个基因参与内皮细胞血管生成并改变毛细血管通透性[20]。汉族人群研究提示染色体13q22.2、2q31.1和2q37.2存在3个潜在易感位点[21]。研究提示胰岛素抵抗为DR进展的危险因素,且独立于其他代谢危险因素[22]。胰岛β细胞分泌胰岛素能力下降也是严重DR的危险因素[23,24]。其他相关危险因素包括吸烟、亚临床甲状腺功能减低、睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝病、血清泌乳素、脂联素及同型半胱氨酸水平等[25,26,27,28,29,30,31]。三、DR的筛查与转诊DR的早期诊断、早期治疗可显著减少失明的风险,部分DR或DME患者可以无症状,因此医师必须重视且积极开展DR筛查并及时管理(图1)。图1?糖尿病视网膜病变的筛查转诊流程图(一)筛查DR为糖尿病高度特异的慢性并发症之一,但糖尿病患者也是其他眼部疾病早发的高危人群,包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等,因此推荐糖尿病患者首次全面眼部检查在眼科进行,眼部检查项目主要包括视力、眼压、房角、虹膜、晶体和眼底(观察:微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等)等。1.筛查方法:传统的眼底镜检查包括直接眼底镜、间接眼底镜、裂隙灯附加前置镜等,这些方法简便、快速,不需特殊、昂贵的仪器,受检者容易配合,但是检查需要医师的主观判断,要求有经验的眼科医师采用检眼镜进行散瞳眼底检查,以完成DR筛查。7个标准视野眼底照相技术操作复杂、费时,且常需散瞳下进行;荧光素眼底血管造影需要使用造影剂和眼科专业设备,价格较为昂贵且为有创检查,通常这些检查宜在眼科进行。免散瞳眼底摄片筛查DR具有较好的灵敏度和特异度,高质量的眼底照片可以筛查出绝大多数有临床意义的DR[32]。免散瞳眼底摄片还具有以下优势:(1)直观:通过数码照相,可以在电脑中放大,清晰观察眼底情况;(2)可记录:可以前后对比,客观记录;(3)操作简单:便于操作者掌握;(4)减少进一步检查以及治疗费用:可用于患者随诊;(5)可整合远程医疗,提高筛查效率:这种模式将基层社区医疗资源充分应用起来,便利了糖尿病患者,同时避免了眼科专

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